様式第13号(第16条関係)

聖浄苑目的外使用料減免申請書
年　　月　　日

　伊予消防等事務組合長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞
電　話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けをもって使用の許可を受けた物件について、聖浄苑目的外使用料の減額・免除を受けたいので、次のとおり申請します。
使用者区分	□　管内　　□　管外	
使用目的
・方法等		
使用期間	□	待合室（　　）	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
	□	備品（アンプ）	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
	□	自動販売機	年　　月　　日　　から　　年　　　月　　日まで	
理由	

	
注記　待合室の使用時間とは、通夜式、葬儀及び告別式に使用する時間とする。